様式第3号(第7条関係)

保健福祉センター利用取消届
年　　月　　日　　

　天草市長　　　　　　　　　　様

届出者　　	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	
　	電話番号	
　天草市保健福祉センターの利用を取り消したいので、次のとおり申請します。
許可番号及び許可年月日	　　　　　　第　　　　号　　　　　　　　年　　　月　　　日	
施設名	　	
施設の区分	　	
取消理由	　	
利用予定日時	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日(　　　)
午前・午後　　時　　分から　午前・午後　　時　　分まで(　　時間)	
※　下欄は記入しないでください。
既納の使用料及び返還額	既納の使用料	円	
	天草市保健福祉センター条例施行規則第7条第1項第　　号による返還額	円	
備考	　	
(備考)　利用許可書を添付してください。