（表）

様式第１号（第５条、第８条関係）
天草市女性人材バンク登録申請書
（新規・変更）
年　　月　　日　　
天草市長　　　　　　　様

１	ふりがな
氏　　名		
			
２	専門（得意とする）又は関心がある分野		区　　分	専門（得意）又は関心のある分野	
		⑴			
		⑵			
		⑶			
３	国・県・市の審議会や委員会などの委員経験	国・県・市の審議会や委員会等の名称	期　　間	
			　年　月～　　年　月	
			年　月～　　年　月	
			年　月～　　年　月	
４	市民活動や講師などの経験	最近の主な市民活動の経験や講演会等の講師、パネリストの経験などをご記入ください。	期　　間	
			　年　月～　　年　月	
			年　月～　　年　月	
			年　月～　　年　月	
５	メッセージ、自己ＰＲ、ご意見、ご要望など		

～ご記入に際してのお願い～
・　記入したくない項目又は該当しない項目は、空欄のままにしてください。ただし、太枠の項目（１～４、９～１１、１５、１６）は、必ず記入してください。なお、１５、１６の経歴や資格がない場合は、「なし」と記入してください。
・　１～５に記入された基本項目は、市の実施機関に情報を提供します。
・　６～１６の項目は、市の実施機関から請求があり、管理者（　　　　　　　　　　）が認めた場合に限り、必要な情報のみを提供します。

（裏）
６	職　　業		
７	勤務先	名　　称	役　　職	
				
８	所属団体	名　　称	役　　職	
				
９	生年月日	　年　　月　　日　　　	
１０	自宅住所	〒	
１１	電話番号	(1)自宅　(2)勤務先　(3)所属団体	
１２	FAX番号	(1)自宅　(2)勤務先　(3)所属団体	
１３	Eメール
アドレス		
１４	連絡先住所
(自宅以外の
とき)	〒	
１５	経　　歴	学歴・職歴・学習歴などで、専門・関心分野や経験に関連する主な経歴を記入してください。	
			　年　月　	
			　年　月	
			　　年　月	
１６	資　　格	免許・資格の種類（例：教員、保健師、保育士、建築士、税理士など）	
			　年　月　	
			　年　月	
			　　年　月	
　上記内容について、天草市女性人材バンクに登録し、市の委員等の選考、男女共同参画に関わる事業等のため、市の実施機関に対し、情報を提供することに同意します。
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　氏名