様式第6号(第7条関係)
下田温泉ふれあい館ぷらっと使用料還付申請書
年　　月　　日　
　天草市長　　　　　　　　　　様
住所　	法人等にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
申請者　氏名　	法人等にあっては、その名称及び代表者の氏名		
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　使用料の還付を受けたいので、天草市下田温泉ふれあい館ぷらっと条例施行規則第7条第2項の規定により、次のとおり申請します。
利用団体名	　	責任者	氏名	　	
			電話	　	
還付を必要とする理由	　	
利用を取消(変更)した施設	　　　会議室　　・　　多目的ホール	
利用を取消(変更)した期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　日間)　
時　　分から　　時　　分まで(　　時間)　	
使用料	本来支払うべき使用料の額	還付を申請する使用料の額	差引使用料の額	
	円	円	円	
備考