様式第5号(第6条関係)
下田温泉ふれあい館ぷらっと使用料減免申請書
年　　月　　日　　
　天草市長　　　　　　　　　　様
住所　	法人等にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
申請者　氏名　	法人等にあっては、その名称及び代表者の氏名		
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　使用料の減免を受けたいので、天草市下田温泉ふれあい館ぷらっと条例施行規則第6条第2項の規定により、次のとおり申請します。

利用団体名	　	責任者	氏名	　	
			電話	　	
減額・免除の理由	　	
利用施設	　　　会議室　　・　　多目的ホール	
利用期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　日間)　
時　　分から　　時　　分まで(　　時間)　	
使用料	本来支払うべき使用料の額	減額・免除を申請する使用料の額	差引使用料の額	
	円	円	円	
※下欄は、記入しないでください。
結果	減額・免除の可否	可(規則第6条第1項第　号による)　　・　　否	
	減額・免除の額	円　　	
	特記すべき事項