様式第12号(第6条関係)

知的障害者職親委託申請書

年　　月　　日　　

天草市福祉事務所長　　　　様

申請者　	住所
氏名　　　　　　　　	

　知的障害者福祉法第16条第1項第3号の規定による職親委託を受けたいので次のとおり申請します。
知的障害者氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
学歴	　	
職歴	　	
希望する職種	　	
通い・住み込みの別	　	
備考