様式第11号(第5条関係)

知的障害者異動報告書

年　　月　　日

　　天草市福祉事務所長様

職親 	住所　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　	

　次のとおり、受託知的障害者について異動を生じたので報告します。
氏名	　	男・女	年　　月　　日生　　歳	
異動月日	　	受託月日	　	
異動の内容