様式第6号(第4条関係)

知的障害者職親申込書

年　　月　　日

　　天草市福祉事務所長様

住所　　　　　　　　　　　
申込者　　ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　

　　知的障害者福祉法第16条第1項第3号に規定する職親になりたいので、次のとおり申し込みます。
事業所に関する事項	事業所の所在地	別紙略図のとおり	
	事業所名	(電話番号　　　―　　　　　)	
	事業(家業)内容	　	
	作業人員	(男　　人)(女　　人)(合計　　人)	
	事業所の規模及び構造	地積　　　　平方メートル　木造　準耐火　鉄筋
その他
総床面積　　平方メートル　平家　棟　　　平方
メートル　その他　棟　　平方メートル	
	知的障害者を使用した経験の有無及びその他参考事項	　	
委託に関する事項	知的障害者受入希望数	男	人	年齢	　歳から　歳まで	住み込み	人	通い	人	
		女	人	年齢	　歳から　歳まで	住み込み	人	通い	人	
	希望事項条件	　　箇月間	通勤
住込	手当　食付　　　　円	
	知的障害者職親希望の理由	　	
	知的障害者の技能指導種目(職種)及び訓練計画	　	
	その他	　	
※
経由福祉事務所	福祉事務所名	　	
	受付年月日	年　　　月　　　日　　　　	
	整理番号	取扱責任者印　　	
備考	　	

　(備考)　※印の欄は、福祉事務所が記入すること。