様式第17号(第11条関係)

申告書

1　申請者の生活の状況
職業	　1　有(職種：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　2　無	
入院・入所の有無	　1　在宅

　2　入院中(医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　)

　3　入所中(施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　)	
現在使っている補装具	　1　有(種類：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　2　無	

2　申請者と生計を一にしている人の状況
＊生計を一にしている家族には、仕送り等により申請者を扶養している家族等も含みます。
氏名	申請者との続柄	生年月日	申請者と同居しているかどうか	前年・前々年に退職所得があったかどうか	
(氏)	(名)					
　	　	本人	―	―	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	
　　	　　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	

　私の世帯の状況は、上記のとおり相違ありません。
　なお、補装具の交付・修理の自己負担額の算定に必要な私の世帯の課税状況を調査されることに同意します。
申請者氏名