様式第16号(第10条関係)

更生医療治療経過・予定報告書

年　　月　　分

　天草市福祉事務所長　様

指定医療機関の名称　　　　　　　　　　　　　　　

担当者氏名　　　　　　　　　　　　

　更生医療の治療経過及び予定について、下記のとおり報告します。

記

医療券番号	　	患者氏名	　	
治療経過の概要
(請求額も併せて記入すること。)	　	
今月の治療の予定概要	　	
医療の具体的方針及び期間の延長を求める場合は、その旨を記入してください。	　	
その他