様式第15号(第9条関係)

更生医療移送等承認申請書

　天草市福祉事務所長　様

居住地　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり	治療材料
施術
移送	が必要ですので申請します。	

記

更生医療券番号	　	更生医療券交付年月日	　	
障害名	　	指定医療機関名	　	
必要とする期間	　	
必要とする理由及び内容	　	
概算額	　	
指定医療機関	　　	

　(備考)　不要の文字は、抹消してください。