様式第12号(第7条関係)

更生医療内容変更(期間延長)承認申請書

年　　月　　日　

天草市福祉事務所長　様

指定医療機関　　　　　　　　　　

　更生医療を実施したところ	医療の内容を変更期間延長	する必要が生じましたので下記のと	
おり申請します。

記

更生医療券番号	　	医療券交付年月日	　	
診療開始年月日	　	受領者氏名	　	
変更事項	　	
変更期間	　	
変更事由	　	
変更後の医療費概算額	　	

　私は上記の変更に同意します。

氏名　　　　　　　　　　

　(備考)　様式中の不要の文字は、抹消すること。