様式第9号(第6条関係)

申告書

申請者と生計を一にしている人の状況
＊生計を一にしている家族には、仕送り等により申請者を扶養している家族等も含みます。

氏名	申請者との続柄	生年月日	申請者と同居しているかどうか	前年・前々年に退職所得があったかどうか	
(氏)	(名)					
　	　	本人	―	―	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	
　	　	　	年　　月　　日	同居・別居	有(　　　年)・無	

　私の世帯の状況は、上記のとおり相違ありません。
　なお、更生医療給付の自己負担額の算定に必要な私の世帯の課税状況を調査されることに同意します。
申請者氏名