様式第7号(第5条関係)

身体障害者手帳	変更返還	届書	

　熊本県知事　　　　様
届出日　　　　年　　月　　日　
(届出者)　　居住地　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり届出します。
　(届出事由)　………　該当する項目を○で囲んでください。
3	居住地変更	31　本人居住地変更(管轄内)　33　本人居住地変更(管轄外)　35　転入(県外から)
32　本人・保護者居住地変更(管轄内)　34　本人・保護者居住地変更(管轄外)	
4	内容変更	41　本人氏名変更　　42　保護者内容変更　　43　その他(　　　　　　　　　)	
　5　返還	51　死亡　52　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　6　転出	61　転出(県外へ)	
　(変更内容)　………新欄は、変更分のみを記入してください。　※網かけ欄は、申請者は記入しないでください。
　	新	旧	
本人	氏名(フリガナ)	　	　	
	生年月日	年　　月　　日　　	年　　月　　日　　	
	性別	1　男　　　　2　女	　	
	住所	　	　	
	住所コード	　	　	　	　	　	　	
	本籍	　	　	　	
	電話番号	―　　　　　―	―　　　　　―	
	管轄福祉事務所	　	　	　	
	入所施設名	　	　	
	入所施設コード	　	　	　	
保護者	氏名(フリガナ)	　	　	
	住所	　	　	
	住所コード	　	　	　	　	　	　	
	電話番号	―　　　　　―	―　　　　　―	
	続柄	　	　	　	
	保護者となった日	年　　月　　日　　	年　　月　　日　　	
変更・返還年月日	年　　月　　日　　	　	
　(手帳交付番号等)
手帳番号	JR
割引	等級	交付年月日	再交付年月日	
　	種	級	年　　月　　日	年　　月　　日	
(　	　	)都道府県・市					
第　　　　　号					

第　　　　　号
年　　月　　日
熊本県知事様
天草市福祉事務所長　　
上記のとおり届出がありましたので進達します。	市町村受付印	福祉事務所受付印	　　　　　課
受付印