様式第4号(第5条関係)
代理人選任届出書
年　　月　　日　
　行政庁　　　　様
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　私は、行政手続法第16条第1項の規定により次の者を代理人として選任し、聴聞(弁明)に関する一切の行為をすることを委任します。
聴聞(弁明)の件名	　	
代理人住所	　	
代理人氏名	　	
当事者又は参加人との関係	　	

　(備考)　不要な文字は、横線で消してください。