様式第2号(第4条関係)
聴聞期日等(弁明日時等)変更申出書
年　　月　　日　
　行政庁　　　　様
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　天草市聴聞及び弁明の機会の付与に関する規則(第20条第2項において準用する同規則)第4条第1項の規定により次のとおり聴聞の期日(場所)・弁明の日時(場所)の変更を申し出ます。
聴聞(弁明)の件名	　	
変更申出事項	期日(場所)
変更前
日時(場所)	年　　月　　日　　　　時　　　　分から	
	期日(場所)
変更希望
日時(場所)	年　　月　　日　　　　時　　　　分から	
変更申出の理由	　	

　(備考)　不要な文字は、横線で消してください。