様式第8号(第12条関係)

天草宝島国際交流会館ポルト損傷(滅失)届

年　　月　　日　
　天草市長　　　　　　　　　　様

住所　	法人等にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
届出者　氏名　	法人等にあっては、その名称及び代表者の氏名	　　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　天草宝島国際交流会館ポルトの施設・附属設備を次のとおり損傷(滅失)しましたので、次のとおり届け出ます。
　なお、天草市天草宝島国際交流会館ポルト条例第16条の規定に基づき、ご指示の方法によりその損害を賠償します。
損傷(滅失)した日時	年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分　　	
損傷(滅失)箇所又は物件	数量	損傷(滅失)の内容	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
備考	　	
賠償の方法