様式第7号(第9条関係)

天草宝島国際交流会館ポルト使用料還付申請書

年　　月　　日　
　天草市長　　　　　　　　　　様
住所　	法人等にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
申請者　氏名　	法人等にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　	　	

　使用料の還付を受けたいので、天草市天草宝島国際交流会館ポルト条例施行規則第9条第2項の規定により申請します。
利用者氏名又は団体名	　	責任者氏名	　	
還付を必要とする理由	　	
利用を取消(変更)した施設	　	
利用を取消(変更)した設備	　	
利用できなくなった日時	年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分から　

(　　曜日)　　午前・午後　　時　　分まで　	
使用料	既に納付した使用料の額	還付を申請する使用料の額	差引使用料の額	
	円	円	円	
備考	　	
　※　下欄は記入しないでください。
結果	還付の可否	　　　　可　　・　　否	
	還付する使用料の額	　　　　　　　　　　　　円	
	特記すべき事項