様式第2号(第17条関係)

　　※所属課等決裁欄　　　　　　　　　　
決裁欄	

休暇等承認請求書

年　　月　　日　　

　天草市病院事業管理者　　　　　　　様

	所属　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
	職員番号	　		

　天草市病院事業会計年度任用職員の勤務時間、休暇等に関する規程第17条の規定により、下記のとおり請求します。

記
休暇等の種類	期間	事由	
1　有給休暇(規程別表第3　　　の項)

2　無給休暇(規程別表第4　　　の項)

3　欠勤	年　月　日　時　分から

年　月　日　時　分まで

(　　日　　時間　　分)	　	
(備考)
　1　該当する番号を○で囲み、期間及び事由を記入してください。
　2　休暇等の請求は1日・1時間を単位とします。
　3　原則として、前日までに請求してください。