様式第３号（第５条関係）

天草市ふるさと住民登録変更申請書

天草市長　　　　様

天草市ふるさと住民登録制度実施要綱第５条第１項の規定により、ふるさと住民登録台帳の登録内容を、次のとおり変更したいので申請します。
※氏名と変更部分を記入してください。	申 請 日	　　　　年　　月　　日	
	登録番号	第　　　　　号	
氏　名	（ふりがな）

	誕生年	　　　　　　　年	
住　所	〒　　－
	
連絡先	電話番号	－　　　－	E-mail		
	携帯電話	－　　　－			
あなたの仕事の業種	【□の中に✔を記入してください。】
□農林水産業　　　□鉱業　　　　　　　　□建設業　　□製造業
□電気・ガス業　　□運輸・情報通信業　　□商業　　　□金融・保険業
□不動産業　　　　□サービス業　　　　　□その他（　　　　　　　　　）	
企業等の名称
（役職）	
	仕事の
内容		
あなたの専門分野

※あなたが天草市のために活かせるスキル（現在されている事柄やご自身の能力、著作物、作品）など
（箇条書き）		
特典の要・不要	広報紙、チラシの送付	□要　　□不要	
	メールマガジンの送付	□要　　□不要