様式第１号（第４条関係）
天草市ふるさと住民登録申請書
天草市長　　　　様
天草市ふるさと住民登録制度実施要綱第４条第１項の規定により、登録を申請します。
				申請日	　　　　年　　月　　日	
氏　名	（ふりがな）
	誕生年	　　　　　　　年	
住　所	〒　　－
	
連絡先	電話番号	－　　　－	E-mail		
	携帯電話	－　　　－			
あなたの仕事の
業種	【□の中に✔を記入してください。】
□農林水産業　　　□鉱業　　　　　　　　□建設業　　□製造業
□電気・ガス業　　□運輸・情報通信業　　□商業　　　□金融・保険業
□不動産業　　　　□サービス業　　　　　□その他（　　　　　　　　　）	
企業等の名称
（役職）		仕事の
内容		
ふるさと住民に
登録する理由	【□の中に✔を記入してください。複数回答可。】
□天草市の出身だから
（差支えなければ出身町名等をご記入ください：　　　　　　　　　　）
□家族や親戚が市に住んでいる（住んでいた）から
□天草市にふるさと応援寄付金を行ったから
□天草市以外に在住で天草市内に固定資産を所有しているから
□天草市に通勤、通学している（していた）から
□天草市出身者等で構成する郷友会、ふるさと会等の団体に所属しているから
□その他、天草市に愛着を持ち、積極的に関わりたいから
（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
あなたの専門分野

※あなたが天草市のために活かせるスキル（現在されている事柄やご自身の能力、著作物、作品）など
（箇条書き）	

特典の要・不要	広報紙、チラシの送付	□要　　□不要	
	メールマガジンの送付	□要　　□不要	
□　上記申請にあたり、次の事項に同意します。（□の中に✓を記入してください。）
１　「天草市ふるさと住民登録台帳」に登録すること。
２　市民や市内の企業等の利用者から、登録台帳の情報提供の依頼があった場合は、連絡先を当該利用者に提供すること。

※紹介を受けて申請する場合は、その紹介者を記入して下さい。
紹介者氏名		申請者との関係