様式第5号(第12条関係)
緊急連絡体制整備事業利用変更(資格喪失)届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日　　

　天草市長　様

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
利用者との続柄(　　　　　　)

電話　　　－　　　　　　　

　下記のとおり緊急連絡体制整備事業について利用変更(資格喪失)したので、天草市緊急連絡体制整備事業実施要綱第12条の規定により届け出ます。
記
(利用者情報)氏名：
　　　　　　住所：
　　　　　　端末番号：
　	旧	新	
利用変更	住所	　	　	
	電話	　	　	
	緊急の連絡先	連絡先①

氏名	
続柄

電話

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名

住所

		連絡先②

氏名           	
続柄

電話

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名

ﾌﾘｶﾞﾅ

住所

	協力員	協力員①

氏名       	
電話

ﾌﾘｶﾞﾅ

利用者宅までの距離　　　ｍ/　 分

住所

氏名

年　　月　　日生　続柄

		協力員②

氏名       	
利用者宅までの距離　　　ｍ/　 分

年　　月　　日生　続柄

住所

氏名

電話

	その他	　	　	
資格喪失	転出	　	資格喪失年月日：　　　　　年　　月　　日　(備考：　　　　　　)

撤去年月日：　　　　　　　年　　月　　日	
	死亡	　		
	要件欠格	　		
	辞退	　		
(協力員の変更の場合)
　上記利用者の協力員になることに同意します。
　　　協力員氏名　　　　　　　　　　　　　　　協力員氏名