様式第4号(第8条関係)

承諾書

　　　年　　月　　日　

　天草市長　様

利用者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　緊急連絡体制整備事業の利用に伴い、天草市緊急連絡体制整備事業実施要綱第8条の規定により、下記の事項について承諾します。

記

1　緊急通報装置による緊急発信により訪問した協力員等が、その必要な処置を取るために私の居住する敷地及び住居に立ち入ること。
2　緊急通報装置による緊急発信により訪問した協力員等が、その必要な処置を取るために行ったやむを得ない行為により受けた損害については、天草市及び協力員等は、その責任を負わないこと。
3　緊急通報装置の使用により発生した事故等については、故意又は過失によるものを除き、天草市及び協力員等は、その責任を負わないこと。