様式第1号(第5条関係)
緊急連絡体制整備事業利用申請書
年　　　月　　　日　
　天草市長　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
利用対象者との続柄 (　　　　　　)
電話　　　　　　　　　　　　　　　
　天草市緊急連絡体制整備事業実施要綱第5条の規定により、緊急連絡体制整備事業を利用したいので、下記のとおり申請します。
記
利用対象者	ふりがな		生　年　月　日	
	氏名		年　　月　　日	
	住　　所	〒　　　　　　　　
　	
	電話番号		行政区	　	
運　用	□	据置型通報装置による通常運用（お元気コール：月に１回実施）	
	□	携帯型通報装置による通常運用（お元気コール：月に１回実施）	
	□	据置型通報装置・人感センサーによる運用（お元気コール：半年に１回実施）	
	
緊急の連絡先	ふりがな		続　　　柄	
	氏　　名			
	住　　所	〒　　　　　　　　
電話番号　自宅　　　　　　　　　　　　　　　　携帯	
	ふりがな		続　　　柄	
	氏　　名			
	住　　所	〒　　　　　　　　
電話番号　自宅　　　　　　　　　　　　　　　　携帯	
　上記利用対象者の協力員になることに同意します。
協力員	ふりがな		生　年　月　日	続　柄	
	氏　　名		年　　月　　日		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■利用者宅までの距離・時間
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　 　　　ｍ･分)
電話番号　自宅　　　　　　　　　　　携帯	
協力員	ふりがな		生　年　月　日	続　柄	
	氏名		年　　月　　日		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■利用者宅までの距離・時間
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　 　　　ｍ･分)
電話番号　自宅　　　　　　　　　　　携帯	

利用対象者の住所略図	

　(行政区)