様式第1号（第17条関係）
年度

年次有給休暇簿	所属	職名	職員番号	氏名	
					
年次有給休暇の日数　　　日（前年度からの繰越分）　　　日＋本年度分　　　日）　

請求月日	期　　間	請求者印				担当者	残日数・残時間	
月　日	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時間						日　時間　分	
月　日	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時間						日　時間　分	
月　日	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時間						日　時間　分	
月　日	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時間						日　時間　分	
月　日	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時間						日　時間　分	
月　日	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時間						日　時間　分	
月　日	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時間						日　時間　分	
月　日	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時間						日　時間　分	
月　日	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時間						日　時間　分	
月　日	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時間						日　時間　分	
月　日	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日　時間						日　時間　分	
合　　計	日　時間						日　時間　分	
（備考）
1　年次有給休暇の請求は1日・1時間を単位とします。
2　原則として、前日までに請求してください。