様式第２号（第２条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　様

天草市長　　　　　　　印　 

介護保険料減免決定通知書

　先に申請のありました、　　　年度分(賦課　　度)の介護保険料の減免については、次のとおり減免と決定しましたので通知します。
被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	生年月日	年　 月　 日	年齢	　 歳	
	フリガナ	　	階層	　	
	氏名	　	
	住所	〒

減免決定日	年　　 月　　 日	　	
減免理由	　	　　(金額の説明)	
減免前保険料額	円	⇒　減免申請前の保険料額	
収納済保険料額	円	⇒　減免申請前に支払った保険料額	
保険料減免額	円	⇒　減免を承認した保険料額	
減免後保険料額	円	⇒　減免承認決定後の保険料額	
不承認理由	　	
※減免後の納付金額、納付方法については、同封されている介護保険料変更通知をご覧下さい。
　お問い合わせ先
　　
　　

　（教示）
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に熊本県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に天草市を被告として(訴訟において天草市を代表する者は天草市長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の各号のいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないとされています。
　(1)　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

　この通知書は黒色の電子公印を使用しています。