様式第3号（第6条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　

　　　　　　　様

天草市長　　　　　　　　　　印

緊急連絡体制整備事業利用決定(却下)通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった緊急連絡体制整備事業利用については、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

決定	利用者	住所	　	電話	　	
		氏名	　	端末番号	　	
	　実施年月日	年　　月　　日	
	遵守事項	1　貸与された機器は、細心の注意をもって管理すること。

2　貸与された機器を故意又は重大な過失により破損し、故障させ、又は紛失したときは、その購入又は修理に要する費用を負担すること。

3　住所その他申請事項に変更があったとき、転出したとき、死亡したとき、利用対象者でなくなったとき又は事業の利用を辞退したいときは、市長に届け出ること。	
	費用負担	　	
却下	理由