様式第2号（第5条関係）

記入日：　　　　年　　　　月　　　　日
事業所：
担当者：
連絡先：

緊急連絡体制整備事業利用対象者調査票

氏名：	
生年月日：　　　　　　　　　年　　月　　日（　　歳）	
住所：	

緊急通報が必要な理由	

家族構成	　	介護認定の有無	　　有　（介護度　　　　　　　　　）　　・　無	
		重度心身障害者等の有無	　　有　（　　　　　　　　　　　　）　　・　無	
		障害高齢者の日常生活自立度	　自立・ J1・ J2・ A1・ A2・ B1・ B2・ C1・ C2	
		認知高齢者の日常生活自立度	　　自立 ・ Ⅰ・ Ⅱａ・ Ⅱｂ・ Ⅲａ・ Ⅲｂ・ Ⅳ・ Ⅴ	
		聴力	普通　・　大声　・　ほとんど聞こえない	
		視力	普通・目の前のものがやっと見える・ほとんど見えない	
　	言語能力	正常　・　少し不自由　・　不自由（　　　　　　　　)	
定期的な外出状況	　			
		歩行能力	正常　・　少し不自由　・　不自由（　　　　　　　　)	
		医療保険	国保・後期高齢・社会保険・生活保護・その他（　　　）	

●虚弱項目	　	　	
１	何も使わずに自分で歩ける	０．はい	１．いいえ	
２	すり足で歩行する	１．はい	０．いいえ	
３	この１年間に転んだことがある	１．はい	０．いいえ	
４	バスや電車で１人で外出できる	０．はい	１．いいえ	
５	１５分位続けて歩ける	０．はい	１．いいえ	
６	６ヶ月で２～３㎏以上の体重減少がある	１．はい	０．いいえ	
７	週に１回以上は外出している	０．はい	１．いいえ	
８	昨年と比べて外出回数が減っている	１．はい	０．いいえ	
９	ここ２週間これまで楽しんでいたことがたしめなくなった	１．はい	０．いいえ	
１０	以前は楽にできたいたことがおっくうになった	１．はい	０．いいえ	
１１	わけもなくつかれたような感じがする	１．はい	０．いいえ	
●その他	　	　	
１２	近隣に居住者がおらず、環境的に緊急時・災害時の対応が困難な高齢者のみの世帯である	１．はい	０．いいえ	
１３	閉じこもりがちで近所(地域)との交流がなく安否確認が必要と思われる高齢者のみの世帯である	１．はい	０．いいえ	
１４	同居者が出稼ぎ等でほとんどおらず、緊急時の対応が困難な高齢者および重度心身障害者である	１．はい	０．いいえ	
《現病歴と既往歴》※緊急を要する可能性のあるものを記入
　年月日	病名	医療機関	経過	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
かかりつけの病院：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話：　　　　　　　　）	　　血液型：　　　　　　型	
《親族との交流状況》※訪問頻度など　　　　　　　　　　《友人・地域との関係》　　　　《趣味・楽しみ・特技》