様式第6号(第9条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

天草市長　　　　　　　　　　印　

保健福祉センター使用料還付通知書
　　　　　年　　月　　日付けで還付申請のあった天草市保健福祉センターの使用料について、次のとおり通知します。
施設名	　	
施設の区分	　	
利用できなくなった日時	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日(　　　)
午前・午後　　時　　分から　午前・午後　　時　　分まで(　　時間)	
還付理由	　	
使用料	既納額	還付額	差引額	
	円　	円　	円　	
備考