様式第2号(第5条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様
天草市長　　　　　　　　　　印　

保健福祉センター利用(変更)許可書
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった天草市保健福祉センターの利用(変更)については、次のとおり許可します。
施設名	　	
施設の区分	　	
利用目的	　	
利用日時	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日(　　　)
午前・午後　　時　　分から　午前・午後　　時　　分まで(　　時間)	
使用料	施設使用料	円　　	
	冷暖房使用料	円　　	
	合計	円　　	
使用器具類	放送設備(要・不要)	マイク　　本	机　　　台	いす　　　脚	
変更許可内容
(変更時記載)	　	
注意事項	　天草市保健福祉センター条例第14条第1項の規定により、天草市保健福祉センターの利用が「集団的に又は常習的に暴力的不法行為を行うおそれがある組織の利益になると認めるとき。」等は、利用許可を取り消し、利用を停止し、又は退去を命ずることがありますが、この場合において、利用者が損害を被っても、同条第2項の規定により、天草市は、損害賠償を一切いたしません。	
備考