様式第1号(第4条関係)

保健福祉センター利用(変更)許可申請書
年　　月　　日　　

　天草市長　　　　　　　　　　様

申請者　　	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	
　	電話番号	
　天草市保健福祉センターについて利用(変更)したいので、次のとおり申請します。
施設名	　	
利用日時	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日(　　　)
午前・午後　　時　　分から　午前・午後　　時　　分まで(　　時間)	
利用目的	　	
利用予定人員	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
施設の区分及び使用料	施設の区分	基本使用料	利用時間	金額	冷暖房使用料
(利用時間)	
	　	円	時間	円	円
(　　時間)	
	　	円	時間	円	円
(　　時間)	
	　	円	時間	円	円
(　　時間)	
	　	円	時間	円	円
(　　時間)	
	合計	円	
使用器具類	放送設備(要・不要)	マイク　　本	机　　　台	いす　　　脚	
備考