様式第43号

　　　　　　　　　　　　　　　様	　　　　　　年度市たばこ税
　　　　領収済通知書	
　　　　　　　　　年度市たばこ税納税通知書兼領収書
　　この税額を下記のとおり納付してください。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　天草市長　　　　　　　　　　　　　　　印	　	様　

　	　	年	　	月分たばこ税	　	　			
					納期限
年　　月　　日				
　					
準額
課税標	売渡し又は消費等の合計本数①	本	　	納付額　　　　　円				
				督促手数料　　　　　円				
							納付額	円	
税額	①　　×　　　	円		延滞金　　　　　円					
							督促手数料	円	
				合計　　　　　円					
							延滞金	円	
				領収印	　					
								合計	円	
　							
					　上記のとおり領収いたしました。	
　			
納付場所　天草市役所、天草市指定金融機関及び天草市収納代理金融機関	　			
			　天草市会計管理者

様　　	領収日付印	
		天草市