様式第2号(第6条関係)

扶養手当認定簿

　1　扶養親族の状況	職員番号	　	氏名	　	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日
(加算開始時期)	届出提出（受理）年月日	届出事実の発生年月日	届出の事由	支給の始期及び終期
(満22歳年度末)	
　	配偶者	
　　　　年　月　日
	年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分から	
			年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分まで	
			年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分から	
			年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分まで	
　	　	　　　　年　月　日

(　　　　年4月から)	年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分から	
			年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分まで
(　)　(3)　　　　	
　	　	　　　　年　月　日

(　　　　年4月から)	年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分から	
			年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分まで
(　)　(3)　　　　	
　	　	　　　　年　月　日

(　　　　年4月から)	年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分から	
			年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分まで
(　)　(3)　　　　	
　	　	　　　　年　月　日

(　　　　年4月から)	年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分から	
			年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分まで
(　)　(3)　　　　	
　	　	　　　　年　月　日

(　　　　年4月から)	年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分から	
			年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分まで
(　)　(3)　　　　	
　	　	　　　　年　月　日

(　　　　年4月から)	年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分から	
			年　　月　　日	年　　月　　日	　	年　　月分まで
(　)　(3)　　　　	

　＜記入上の注意＞
　1　「生年月日(加算開始時期)」欄には、加算措置の対象となる子について、加算開始の時期を(　)内に記入する。
　2　「届出提出(受理)年月日」欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあっては、届出受理日を(　)書で付記する。
　3　「支給の始期及び終期(満22歳年度末)」欄の(　)内には、子、孫又は弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失する時期を記入する。
　4　子、孫又は弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失した場合は、「届出提出(受理)年月日」欄及び「届出事実の発生年月日」欄の記入を要しない。なお、「届出の事由」欄には、「満22歳年度末」と記入する。
　5　「備考」欄は、扶養親族及び扶養手当額の認定上、特に必要な事項を記入する。

　2　扶養手当の月額の認定(支給額の改定)
支給開始(終了)時期及び支給額改定時期	認定扶養親族
（子以外）	認定扶養親族
（子）		扶養手当の月額	認定等の事由・給料表及び級	任命権者の認定(確認)欄	
			うち加算措置対象			認定(確認)年月日	職名及び氏名	
から
年　月分　　　
まで	(人)	(人)	(人)	(円)		年　月　日	印	
から
年　月分　　　
まで		　
　	　	　		年　月　日	印	
から
年　月分　　　
まで		　
　	　	　		年　月　日	印	
から
年　月分　　　
まで		　
　	　	　		年　月　日	印	
から
年　月分　　　
まで		　
　	　	　		年　月　日	印	
から
年　月分　　　
まで		　
　	　	　		年　月　日	印	
から
年　月分　　　
まで		　
　	　	　		年　月　日	印	
から
年　月分　　　
まで		　
　	　	　		年　月　日	印	
から
年　月分　　　
まで		　
　	　	　		年　月　日	印	
から
年　月分　　　
まで		　
　	　	　		年　月　日	印	
から
年　月分　　　
まで		　
　	　	　		年　月　日	印	
から
年　月分　　　
まで		　
　	　	　		年　月　日	印	

　3　備考