様式第４号（第３条関係）

既存不適格部分の改修工事計画書
第　回工事
（全　回中）	着工年月日	年　月　日	確認申請の要・不要	
	完了年月日	年　月　日	□要　□不要	
既存不適格部分	条項	不適格項目部分の概要	
	法第　条	令第　条		
	法第　条	令第　条		
	法第　条	令第　条		
	法第　条	令第　条		
	法第　条	令第　条		
二以上の工事を分けて行う理由	

	
改修工事の施工手順の概要	

	
工程表	工程								
	①								
	②								
	③								
	④								
	⑤								
	⑥								
	⑦