様式第７号（第９条関係）

天草市ふるさと住民登録台帳利用申請書

　　年　　月　　日　

天草市長　　　様

申請者　　　	住所	
	法人にあっては、その
主たる事務所の所在地	　	
	氏名　　　　　　　　　	
	法人にあっては、その
名称及び代表者の氏名	　	
	電話	
天草市ふるさと住民登録制度実施要綱第９条第１項の規定により、ふるさと住民登録台帳の利用を申請します。
依頼する
登録者		
依頼する
内容		
実施
予定日	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
実施
予定場所		
備考		

年　　月　　日　
　様
天草市長　　　　　　
　ふるさと住民登録台帳の利用を承諾（不承諾）しましたので通知します。
登録者氏名		決定事項	□承諾　　□不承諾	
登録者住所		
連絡先		
その他
（不承諾理由）	
	
※承諾の場合は、依頼内容、交通費、謝礼負担などの詳細について、利用者と登録者で直接打合せを行ってください。