様式第５号（第６条関係）

天草市ふるさと住民登録抹消届出書

　　年　　月　　日　

天草市長　　　様
　　　　
登録者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　
天草市ふるさと住民登録制度実施要綱第６条第１項の規定により、ふるさと住民登録台帳の登録を抹消したいので、下記のとおり届け出ます。

記

１　抹消したい登録番号：　第　　　　号

２　抹消理由：