様式第１号（第２条関係）
下請確認票

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受注者名

元請	工事番号	　　　　年度　　　　　第　　　　　号	
	工事名		
	契約金額	円	契約日	年　　月　　日　	
	工期	自　　　　年　　月　　日　　至　　　　年　　月　　日	
下請	商号又は名称	
	
		※建設業の許可・　有　・　無
※主たる営業所の所在地　　熊本県　・その他（　　　　　）	
	契約金額	円	契約日	年　　月　　日　	
	工期	自　　　　年　　月　　日　　至　　　　年　　月　　日	
元請・下請		元請の工事概要	下請の工事概要	
	工事の概要
※　元請工事の箇所・工種・数量等を具体的に記入すること。
※　下請工事については、元請工事のどの部分をどれだけ下請に出したのか（箇所、工種及び数量）を具体的に記入すること（当該欄に記入しきれない場合、別紙可）。			
下請	代金支払	前金払	前金払受領後　　　日以内
円	完成払	代金受領後　　　　日以内	
					完成物引受後　　　日以内	
			下請契約締結後　　　日以内	現金手形比率	現金：手形
：	
		部分払	毎月　　　　　　　日締切
翌月　　　　　　　日支払			
				手形期間	日	
			出来高払い受領後　　　日以内			
元請	建退共証紙の交付見込額	　　　　　　円　※０円の場合　辞退届（ 有　・　無 ）	
	下請業者数	者　	下請契約整理番号１：下請金額（                   円）
下請契約整理番号２：下請金額（                   円）
下請契約整理番号３：下請金額（                   円）
下請契約整理番号４：下請金額（                   円）
下請契約整理番号５：下請金額（                   円）	
	下請金額総額	円　
（下請契約　現在）		
			1件100万円未満の工事計：（　    件、              円）