様式第１０号（第１１条関係）
(表)

退職手当相当額納付命令書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　印　

　天草市職員の退職手当に関する条例	第18条第1項
第18条第2項
第18条第3項	の規定により、退職手当の受給者	
に対し既に支払われた一般の退職手当等の額に相当する額のうち下記の金額の納付を命じます。
　なお、この処分についての審査請求は、行政不服審査法の規定により、この処分書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に天草市長に対してすることができます。
　また、この処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法の規定により、この処分書を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に天草市を被告として(被告を代表する者は　　　　　)提起することができます(なお、この処分書を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできません。)。ただし、この処分書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に提起することができます(なお、その裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできません。)。
記

金　　　　　　　　　　　　円

(既に支払われた一般の退職手当等の額)
円　	
(天草市職員の退職手当に関する条例	第18条第1項
第18条第2項
第18条第3項	の規定により控除される失業者退	
職手当額)
円　	

(裏)
(退職をした者の氏名)	
(退職手当の受給者の氏名)	
(懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたと認められる理由)	
(天草市職員の退職手当に関する条例第13条第1項及び第18条第5項で定める事情に関し勘案した内容についての説明)