様式第５号（第８条関係）
(表)

退職手当支払差止処分書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　印　

　天草市職員の退職手当に関する条例第14条第2項第2号の規定により、一般の退職手当等の額の支払を差し止めます。
　なお、この処分についての審査請求は、行政不服審査法の規定により、この処分書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に天草市長に対してすることができます。また、この処分書を受けた日の翌日から起算して3箇月が経過した後においては、この処分の後の事情の変化を理由に、(退職手当管理機関)に対してこの処分の取消しを申し立てることができます。
　また、この処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法の規定により、この処分書を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に天草市を被告として(被告を代表する者は　　　　　)提起することができます(なお、この処分書を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできません。)。ただし、この処分書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に提起することができます(なお、その裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできません。)。

(退職をした者の氏名)	
(採用年月日)
年　　月　　日	(勤続期間)

年　　月　	
(退職年月日)
年　　月　　日		

(裏)
(退職時の所属)	
(退職時の職名)	(退職時の給料月額)
円　
(　　職　　級　　号給)　	
(懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたことを疑うに足りる相当な理由)	
(支払差止処分の取消し)
　この処分は、次のいずれかに該当する場合には取り消され、差し止められている一般の退職手当等の額が支払われます。ただし、3に該当する場合において、この処分を受けた者がその者の基礎在職期間中の行為に係る刑事事件に関し現に逮捕されているときその他これを取り消すことが支払差止処分の目的に明らかに反すると認めるときは、この限りではありません。
　1　この処分を受けた者について、この処分の理由となった行為に係る刑事事件につき無罪の判決が確定した場合
　2　この処分を受けた者について、この処分の理由となった行為に係る刑事事件につき、判決が確定した場合(禁錮以上の刑に処せられた場合及び無罪の判決が確定した場合を除く。)又は公訴を提起しない処分があった場合であって、天草市職員の退職手当に関する条例第15条第1項の規定による処分を受けることなく、その判決が確定した日又はその公訴を提起しない処分があった日から6月を経過した場合
　3　この処分を受けた者について、その者の基礎在職期間中の行為に係る刑事事件に関し起訴をされることなく、かつ、天草市職員の退職手当に関する条例第15条第1項の規定による処分を受けることなく、この処分を受けた日から1年を経過した場合
　4　処分者が、この処分後に判明した事実又は生じた事情に基づき、この一般の退職手当等の額の支払を差し止める必要がなくなったと認める場合	
備考　勤続期間とは、天草市職員の退職手当に関する条例第8条第1項に規定する勤続期間をいう。