様式第２号（第７条関係）
(表)

退職手当支給制限処分書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　印　

　天草市職員の退職手当に関する条例	第15条第1項第2号
第15条第2項	の規定により、一般の退職	
手当等の全部又は一部を支給しないこととする処分として、下記の金額を支払わないこととします。
　なお、この処分についての審査請求は、行政不服審査法の規定により、この処分書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に天草市長に対してすることができます。
　また、この処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法の規定により、この処分書を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に天草市を被告として(被告を代表する者は　　　　　)提起することができます(なお、この処分書を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできません。)。ただし、この処分書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に提起することができます(なお、その裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできません。)。
記

金　　　　　　　　　　　　円

(処分前の一般の退職手当等の額)

円　	
(処分後に支払われる一般の退職手当等の額)

円　	

(裏)
(退職をした者の氏名)	
(採用年月日)
年　　月　　日	(勤続期間)

年　　　　　月　　	
(退職年月日)
年　　月　　日		
(退職時の所属)	
(退職時の職名)	(退職時の給料月額)
円　
(　　職　　級　　号給)　	
(懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたと認めた理由)	
(天草市職員の退職手当に関する条例第15条第1項(同項第2号に該当する場合に限る。)又は第2項に定める事情に関し勘案した内容についての説明)	
備考　勤続期間とは、天草市職員の退職手当に関する条例第8条第1項に規定する勤続期間をいう。