様式第１５号
第号	保全差押金額決定通知書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
納税者(特別徴収義務者)
　住(居)所
　(所在地)
　氏名　　　　　　　様
　(名称)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　天草市長　　　　　　　印　
　下記のとおり保全差押金額を決定しましたので、地方税法第16条の4第2項の規定により通知します。	
保全差押金額	年度	税目	納期	金額	
	　	　	　	円	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
　	
　(教示)
　上記処分について不服がある場合には、この文書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に天草市長に対して審査請求をすることができます。また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に係る裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に天草市を被告として(訴訟において市を代表する者は天草市長となります。)、提起することができます。ただし、①審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査請求に係る裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。