様式第１３号
第号	保全担保提供命令書	
納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　住(居)所
　(所在地)
　氏名　　　　　　　様
　(名称)　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　天草市長　　　　　　　印

　地方団体の徴収金の徴収上必要があるので、地方税法第16条の3第1項の規定により下記のとおり担保の提供を命じます。	
担保の内容	担保される地方税	年　　月　　日以後に課される
　　　　　　　　税　　　　　　　　　税	
	担保される金額	円	
	担保の種類	　次に掲げるもので上記金額を担保するに足りるものを提出してください。なお、第三者の所有するものであっても差し支えありません(法第16条第1項各号を列挙する。)。	
担保の提供期限	年　　月　　日限	
備考	1　担保される金額の算出根拠は、次のとおりです。	
	　	
	　	
	　	
	　	
	2	
	　	
	　	
	　	
	　	
　(教示)
　上記処分について不服がある場合には、この文書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に天草市長に対して審査請求をすることができます。また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に係る裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に天草市を被告として(訴訟において市を代表する者は天草市長となります。)、提起することができます。ただし、①審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき、のいずれかに該当するときは、審査請求に係る裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。