様式第６号（第４条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　様
天草市長　　　　　　　印　

介護保険料納入通知書兼特別徴収決定通知書

　　介護保険料が次の通り決定しましたので通知します。

　　　　年度(　　　　年度　賦課分)
行政区	　	被保険者番号	　	被保険者氏名	　	
賦課の根拠
世帯	本人	基準判定所得	年金収入額	所得段階	　	
　	　	　	　	　	　	

　	期別保険料額	
年間保険料	円	　	月	期別	保険料	普通徴収の場合の納期限	
減免額	円				特別徴収	普通徴収		
仮徴収額	円		4月	　	　	　	　	
差引保険料	円		5月	　	　	　	　	
これまでの保険料納付等	6月	1期　	　	　	　	
	7月	2期　	　	　	　	
	8月	3期　	　	　	　	
徴収方法	　	　	9月	4期　	　	　	　	
特別徴収義務者	　		10月 	5期　	　	　	　	
			11月 	6期　	　	　	　	
特別徴収対象年金	　		12月 	7期　	　	　	　	
			1月	8期　	　	　	　	
これからの保険料納付等	2月	随1期	　	　	　	
徴収方法	　	　	3月	随2期	　	　	　	
特別徴収義務者	　		　	随3期	　	　	　	
			過年度期	　	　	　	　	
特別徴収対象年金	　		計	　	　	　	　	
			合計	　	　		
保険料算定の基礎
期間	段階	月数	基準額	率	保険料額	　	金融機関名	
　	　	　	　	　	　		　	
							種別	口座番号	
							　	　	
							口座名義人	
							　	
　	合計	　	　	
　お問い合わせ先
　　　
　　　
　（教示）
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に熊本県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に天草市を被告として(訴訟において天草市を代表する者は天草市長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の各号のいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないとされています。
　(1)　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

　この通知書は黒色の電子公印を使用しています。