様式第４号（第３条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　様
天草市長　　　　　　　　　　印

介護保険利用者負担減額・免除決定通知書

　先に申請のありました、利用者負担減額・免除については、次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	

決定年月日	年　　月　　日　	　	
決定事項	
１ 承認する	　適用年月日　　　　　　　年　　月　　日

　有効期限　　　　　　　年　　月　　日

　(承認内容)

	
２ 承認しない	 理由	

　お問い合わせ先
　　
　　
　（教示）
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に熊本県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6箇月以内に天草市を被告として(訴訟において天草市を代表する者は天草市長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の各号のいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないとされています。
　(1)　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

　この通知書は黒色の電子公印を使用しています。