様式第２号（第１８条関係）
（表）
表彰推薦書
推薦回数	初・１・２	表彰の種類	　	区分	個人
団体	
過去の推薦	年度　					
住所	　	電話
番号	　	
ふりがな
氏名
（団体名）	　	男・女	団体の場合	代表者氏名	　	
				構成人員	人　	
生年月日
（設立）	年　　　　月　　　　日　	年齢	満歳	
職業
（在学学校）	　	勤務先
(役職名)
学級	年　　組	就職年月	年　　月　	
				電話
番号	　	
表彰歴	（年月日）	（表彰団体）	（名称）	（表彰内容）	
履歴	
　	

（裏）
功績の事実	
　	
　天草市表彰規則第１８条の規定により、上記のとおり推薦します。
　　　年　　月　　日
所属名　　　　　　　　部（局）
所属長名　　　　　　　　　　㊞
　天草市長　　　　様