様式第13号(第19条関係)

物件設置(変更)許可申請書

年　　月　　日　

　天草市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　次のとおり申請します。

設置場所	　	
物件名称	　	
設置目的	　	
変更目的	　	
物件設置期間	　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
工事期間	　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
工事施工者	住所	　	
	会社名	　	
	代表者名	　	
添付図面	　付近見取図　　平面図　　断面図	
調査事項及び意見