様式第１２号(第１８条関係)

使用水量等申告書
年　　月　　日　

　天草市長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　

　天草市下水道条例施行規則第１８条第１項の規定により、使用水量等を次のとおり申告します。
排水設備設置場所	天草市　　　　町	
認定対象内容	　	担当者	　	
申告対象期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用水量	量水器の番号	量水器の数値	今月の使用水量	
		今月	前月		
	　	　	　	m3	
　(減量認定の算定方法)	
　　使用水量　　　－　　　減量水量　　　＝　　　　汚水認定水量
　(　　　　)m3　　　　　　(　　　　)m3　　　　　　　(　　　　)m3