様式第１０号(第１５条関係)

汚水量減量認定申請書
年　　月　　日　

　天草市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(申請者)住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　

　天草市下水道条例施行規則第１５条第１項の規定により、汚水量の減量認定を受けたいので、次のとおり申請します。
排水設備設置場所	天草市　　　　町	
使用水の種類	1　水道水　　2　地下水等　　3　併用
4　その他(　　　　　　　　　)	
使用水の使途	　	担当者	　	
減量認定対象内容	1　冷却装置　2　製品減量　3　その他(　　　　)	
減量認定用量水器	1　有(No.　　　　　　　　)　2　無	
申請理由	　	
調査事項