様式第９号(第１３条関係)

量水器貸与申請書
年　　月　　日　

　天草市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(申請者)住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　

　天草市下水道条例施行規則第１３条第１項の規定により、量水器の貸与を受けたいので、次のとおり申請します。
設置場所	天草市　　　　町	
用途	1　家事用　　　　　2　事業用(業種：　　　　　　　)
3　家事兼事業用　　4　その他(　　　　　　　　　)	
設置希望日	年　　月　　日	量水器口径	mm　	

　付近見取図	
口径	mm	量水器No.	　	有効期限	年　　月	
設置確認	年　　月　　日	確認者	㊞