様式第８号(第１１条関係)

地下水等使用届
年　　月　　日　

　天草市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(使用者)住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　

　天草市下水道条例施行規則第１１条の規定により、次のとおりお届けします。
使用場所	天草市　　　　町	
建物の種類	1　一般住宅(自己所有・借家)　2　共同住宅　3　店舗
4　工場　　5　ビル　　6　その他(　　　　　　　　)	
建物の所有者	住所
氏名	
使用水の種別	1　地下水　2　簡易水道　3　上水道と(　　　)の併用	
用途	1　家事用　　2　事業用(業種：　　　　　　　　　　)
3　家事兼事業用　　4　その他(　　　　　　　　　　)	
量水器設置	　有・無　量水器No.(　　　　)有効期限(　　年　　月)	
家事用の場合	居住　　人	使用箇所	洗面　台所　便所　洗濯　浴室
その他(　　　　　　)	
事業用の場合ポンプの性能	機種	　	型式	　	
	動力	　	揚水量	m3／分	
	平均運転時間	時間／日	平均排水量	m3／日	
使用開始(休止・廃止・再開)予定期日	年　　月　　日	
調査事項