様式第６号（第９条関係）
年　　月　　日　

公共下水道使用（開始・休止・廃止・再開）届出書

天草市長　　　　　　　様

使用者　住所　　　　　　　　　　
（居住者）
ふりがな
氏名　　　　　　　　㊞　
電　　話　　　　　　　　　　

　天草市下水道条例第１４条の規定により、下水道の使用を開始したいので、次のとおり届け出ます。

設置場所	天草市	排水設備
検査証番号	
	
設置者住所
氏名	
	
使用水の種別	水道水　・地下水等　・水道水と地下水等の併用　・その他（　　　）	
使用目的及び人員	目　　的	一般用　　　　　　　公衆浴場用	
	人　　員	世帯　　　　　　　人	
使用（開始・休止・廃止・再開）期日　　　　　　　 　年　　月　　日	
工事種別	　新築・くみ取り・浄化槽・その他（　　　　　　）	
水道メーター		

備考	水栓番号